去年佛山社保局一名合同工涉嫌騙走醫(yī)保近千萬元。因涉及金額巨大，時(shí)任禪城區(qū)社保局副局長黃海滔、醫(yī)療保險(xiǎn)科科長蔡進(jìn)喜、醫(yī)療保險(xiǎn)科副科長吳玉華、醫(yī)?？妻k事員蔡家勇因涉嫌構(gòu)成玩忽職守罪，被檢方提起公訴。

　　然而禪城區(qū)法院審理后認(rèn)定四人無罪。到底案件因人為疏忽還是制度漏洞造成的？對(duì)于這一結(jié)果，禪城區(qū)檢察院不服，已提出抗訴。

　　四人涉嫌玩忽職守被查

　　一審判決四人被判無罪

　　據(jù)了解，騙保案的男主角羅文浩借調(diào)到禪城區(qū)社保局醫(yī)保科后，于2012年11月至2013年7月期間，發(fā)現(xiàn)該科室工作存在重大漏洞，遂以幫忙辦理社保為由向陳禪等50人借用身份證，后偽造上述人員異地就醫(yī)病歷、出院證明、費(fèi)用清單和發(fā)票等虛假材料，申請(qǐng)報(bào)銷職工及居民醫(yī)療保險(xiǎn)款項(xiàng)，騙取佛山醫(yī)保報(bào)銷款共920余萬元。

　　案發(fā)后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在羅文浩詐騙案中，39人的報(bào)銷材料只有陳禪一人的手續(xù)是齊全的，其他38人次缺探訪證明，35人次缺轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，只有35人提供了轉(zhuǎn)診證明。

　　事實(shí)上，在禪城醫(yī)保報(bào)銷有一套嚴(yán)格的把關(guān)手續(xù)。因而檢方認(rèn)為禪城區(qū)社保局副局長黃海滔、醫(yī)療保險(xiǎn)科科長蔡進(jìn)喜、醫(yī)療保險(xiǎn)科副科長吳玉華、醫(yī)?？妻k事員蔡家勇涉嫌未把好材料審查關(guān)，構(gòu)成玩忽職守。2014年3月19日，佛山市檢察院將四人的案件移交禪城區(qū)檢察院。

　　讓人出乎意料的是，禪城區(qū)法院于2015年1月20日、1月29日、7月16日、10月16日四次公開開庭審理此案后，于11月9日作出一審判決：四人無罪。禪城區(qū)法院認(rèn)為，羅文浩騙保案的發(fā)生是因?yàn)榉鹕绞嗅t(yī)療保險(xiǎn)待遇核發(fā)的制度存在漏洞，以及相關(guān)部門在突破制度規(guī)定的內(nèi)容后未及時(shí)補(bǔ)充完善，四被告人并不存在未履職或不正確履職而導(dǎo)致公共利益嚴(yán)重受損的行為，故公訴機(jī)關(guān)指控四被告人犯玩忽職守罪的理由不成立。記者昨日了解到，禪城區(qū)檢察院已經(jīng)提出抗訴。

　　焦點(diǎn)

　　核查探訪、轉(zhuǎn)診證明是否必需？

　　檢方：辦事人員應(yīng)核查探訪證明

　　法院：探訪證明非零星報(bào)銷必需材料

　　公訴機(jī)關(guān)指出，根據(jù)醫(yī)保辦理規(guī)程，如果在廣州醫(yī)院住院就醫(yī)的，按規(guī)定必須提供發(fā)票、出院證明、轉(zhuǎn)診證明等材料；而根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)廣州就醫(yī)管理的通知》，參保人員在未與佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的廣州醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，還必需提供《佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)廣州就醫(yī)人員探訪證明》，回參保所在市、區(qū)社保機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算時(shí)，辦事人員需核對(duì)管理服務(wù)處出具的佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)廣州就醫(yī)人員探訪證明。

　　因此，公訴人認(rèn)為，黃海滔等四人不嚴(yán)格審查報(bào)銷材料的完整性應(yīng)擔(dān)責(zé)。

　　不過，禪城區(qū)法院認(rèn)為，探訪證明不是零星報(bào)銷的必需材料，《關(guān)于加強(qiáng)佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)廣州就醫(yī)管理的通知》這個(gè)文件是由醫(yī)管辦發(fā)布的，而醫(yī)管辦并非社保局的法定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，其所發(fā)文件沒有制度效力。而2012年~2013年間，由于多種原因，參保人未能及時(shí)向社保局申請(qǐng)市外就醫(yī)，出于維護(hù)參保人利益的角度，社保機(jī)構(gòu)也允許參保人事后補(bǔ)辦市外就醫(yī)審批手續(xù)，按原標(biāo)準(zhǔn)比例予以報(bào)銷。并且案件中涉及的38名異地就醫(yī)的參保人，未按規(guī)定提前報(bào)社保部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院以及提交轉(zhuǎn)診證明，但事后均向禪城區(qū)社保局提交了轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，且得到批準(zhǔn)。

　　禪城區(qū)法院認(rèn)為，雖有制度規(guī)定，但在實(shí)際執(zhí)行中已經(jīng)變通，且佛山市社保局對(duì)此持默許態(tài)度，表現(xiàn)在轉(zhuǎn)診證明一方面可以補(bǔ)辦，另一方面其審查及補(bǔ)辦權(quán)力都已下放至鎮(zhèn)街分局，四被告人無需直接審查。

　　報(bào)銷材料完整性由誰查？

　　檢方：黃海滔四人應(yīng)對(duì)材料完整性進(jìn)行審查

　　法院：鎮(zhèn)街分局工作人員應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任

　　檢方認(rèn)為，包括區(qū)醫(yī)?？圃趦?nèi)，各級(jí)審核都要對(duì)資料的齊備性、程序合法性、材料真實(shí)性進(jìn)行審查。黃海滔等四人應(yīng)該對(duì)材料是否完整進(jìn)行審查。

　　禪城法院認(rèn)為，禪城區(qū)社保局與下屬的各鎮(zhèn)街分局對(duì)零星報(bào)銷材料的審核權(quán)限雖然沒有明確的文件規(guī)定，但根據(jù)相關(guān)文件，鎮(zhèn)街社保分局接收?qǐng)?bào)銷材料后，應(yīng)對(duì)參保人提交材料的完整性、準(zhǔn)確性、合法性作相應(yīng)審查。而且，關(guān)于居民醫(yī)保的零星報(bào)銷，由于該業(yè)務(wù)已由相關(guān)部門委托給太平洋保險(xiǎn)公司廣東省分公司經(jīng)辦，對(duì)參保人提交的書面材料應(yīng)由該公司駐社保分局人員負(fù)責(zé)審核。

　　因此，對(duì)于參保人提交的報(bào)銷材料是否齊備、形式是否合法應(yīng)由鎮(zhèn)街分局工作人員（含保險(xiǎn)公司駐分局工作人員）承擔(dān)主要責(zé)任，而不是由四被告人負(fù)主要責(zé)任。

　　是人為疏忽

　　還是制度漏洞？

　　禪城區(qū)法院認(rèn)為，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)零星醫(yī)療報(bào)銷的實(shí)質(zhì)審查存在無法完成的制度漏洞，而非四被告人的工作失職。

　　首先，所謂的探訪制度并未完全落實(shí)到位。探訪證明按規(guī)定由佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)廣州就醫(yī)管理服務(wù)處的人員探訪參保人后出具，但現(xiàn)實(shí)中，2014年以前，探訪制度不能完全落實(shí)到位。其次，案發(fā)時(shí)，禪城區(qū)社保局與廣州相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行社保報(bào)銷異地結(jié)算未全面普及，亦存在數(shù)據(jù)不能及時(shí)、完全共享的情況，導(dǎo)致零星醫(yī)療報(bào)銷的實(shí)質(zhì)審查無法完成。

　　禪城區(qū)法院還認(rèn)為，過多的工作量與制度要求辦理完結(jié)的時(shí)間規(guī)定限制了實(shí)質(zhì)審查工作的進(jìn)行。四被告人作為社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科的工作人員，負(fù)責(zé)管理工作較多。據(jù)查，禪城區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科在2012年度處理零星報(bào)銷14584份，2013年1月到6月為7012份。而根據(jù)規(guī)定，單筆零星報(bào)銷核報(bào)金額3萬元以下，資料齊備的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)受理并辦結(jié)相關(guān)手續(xù)；3萬元以上的則在5個(gè)工作日內(nèi)在市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)相應(yīng)功能模塊中辦結(jié)。“在這么短的時(shí)間內(nèi)，對(duì)如此大工作量的零星報(bào)銷材料進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查，（四人）顯然無法完成?！倍U城區(qū)法院指出。

?

?

?

相關(guān)鏈接：

?